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  • 2020-02-10 02:53
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克里特拉之所以需要抑制凝血是怕他的血液会在人工心肺机(或称供氧泵)形成阻塞。所谓的人工心肺机就是在移植时取代心肺功能的机器。这个机器的原理看似简单,却是十分神奇的科技:粗大的管子接到右心房的切口,和腔静脉相连,人体就此接上这台人工心肺机。如此,通往心脏的血流就可以引流至心肺机的蓄血容器,然后再把这些血液打入一个充满氧气的人工腔室,喷到极薄的聚丙烯网膜上,进行气体交换——这正是模拟正常的肺脏功能,使氧气能从网膜渗到血液当中。新鲜的含氧血再经由泵打入主动脉内的金属管,顺利进入病人体内。

1.血液能将肺脏中的氧气带入人体各组织内,并将多余的二氧化碳排出体外。

滤过器:滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素,脂肪粒,硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等,不同部位应用滤过器的网眼各异。

关于猫咪心脏的一些基本知识

2015-09-08 17:47:12by 董立昇心脏是机体重要的职能器官,把血液输送到全身,在体内脏腑器官中起到主导作用,对于猫咪亦是如此,心脏也起到了统领全局的作用。

新葡萄京官网3188 1 对于猫咪来说,心脏也具有统领全局的作用

心脏是机体重要的职能器官,把血液输送到全身,在体内脏腑器官中起到主导作用,对于猫咪亦是如此,心脏也起到了统领全局的作用,心脏与血液密切相关,而血液是机体正常活动的基础,所以想要了解猫咪,了解猫咪体内的物质活动,不妨先从认识心脏开始。

一、什么是心律、心率和心音?

心脏不停地收缩、舒张,形成了有节奏有规律的搏动,人们把这种搏动的规律叫做心律;而把心脏的每一次收缩,加上相应的一次舒张所经历的时间,称为一个心动周期。心率是指每分钟的心跳次数。

心音是在心动周期中,心肌收缩,瓣膜启闭,血液流速对心血管壁的机械性振动而发生的声音。它可通过周围组织传递到胸壁,如将听诊器放在胸壁某些部位,就可以听到。

二、你知道心脏的位置和形状吗?

心脏位于胸腔之内,约2/3在身体正中线的左侧,1/3在正中线的右侧,其前面是胸骨;后面为食管、大血管和脊椎骨;两旁是肺,因而心脏受到有力的保护。心脏的形状像个长歪了的鸭梨,心底宽而朝向右上方,心尖朝向左下方。因心底是大血管出入的地方,所以固定不动。而心尖在一定范围内可自由活动。

心脏的外面包了两层很薄而又光滑的膜,叫做心包膜。两层心包膜之间有一空隙,称之为心包腔,其中含有少量淡黄色至透明的液体,称为心包液。心包液在心脏跳动时起着滑润的作用,可以减少摩擦和阻力。心包膜在心脏的外围,有保护心脏不致过度扩张的功能。

三、心脏的内部结构是怎样的?

心服的外表似乎很简单,然而其内部构造却较为复杂。假如剖开心脏,除去血液,可以看到其内部被一中隔分成左心和右心两部分。左心壁稍厚些;右心壁较薄。左右心又各为一道像花辨一样的薄膜隔成上下两半,上为心房,下为心室。因为瓣膜位于心房与心室之间,所以又称为房室瓣。左心房与左心室之间的瓣膜,由两片组成,叫二尖瓣。右心房与右心室之间的瓣膜,由三片组成,称三尖瓣。左心房和右心房之间,左心室和右心室之间,从出生以后就互不相通。心房接受心外血管回流的血液,然后通过瓣膜挤入心室,心室则靠其强大的收缩力将血液泵入外周主动脉及肺动脉。瓣膜只许心房血液流向心室,不让心室的血液倒流入心房。瓣膜的单向开放,保证了血液循单一方向流动。

四、心脏为什么会夜以继日地跳动?

因为心脏具有一种特殊的性能即自律性。在动物试验中我们可以看到,即使把心脏从动物躯体中拿出来,心脏还能继续跳动一定时间。心脏的这种自律性又是从哪里来的呢?原来心脏内部存在着全身其它器官所不具备的一种自律性细胞。自律细胞像个小发电站,不需任何外来刺激或神经刺激就能够自动地有节律地发出一股股微小电流,刺激心肌收缩而产生跳动。心脏的这种自律细胞集中在右心房的上腔静脉入口处,形成特殊小结,称为窦房结。窦房结像个脉冲发生器,不断地发出电信号,通过一套精细的传导系统下传,从而指挥和控制着心脏有节律地夜以继日地跳动。

五、猫咪常见的一些心脏疾病

1、肥厚性心脏病

在猫咪的心脏疾病中,肥厚性心脏病的发病率可以说是最高的,一旦猫咪被诊断出来患这种疾病,就开始了与病魔赛跑,与生命争分夺秒的长期斗争。

轻度病变的猫咪一开始可能没有任何症状,随着病情的发展,猫咪会出现呼吸频率加快、无力、运动不耐受、心动过速甚至呼吸困难及昏厥的症状。多数患猫是因为呼吸困难或急性发生的后肢麻痹而就诊,此时肥厚型心脏病已到达中度甚至重度的情况,猫咪可能会突然死亡。肥厚性心脏病在猫咪趋向成年时就可能发病,高发的年龄是青壮年。在宠物医院中,很多纯种猫都是这种疾病的常见确诊对象,特别是缅因猫、波斯猫、美国短毛猫、挪威森林猫、英国短毛猫、苏格兰折耳猫等。

2、猫咪心包积液

心包积液是指心包内液体异常蓄积。心脏填塞指心包内压力过大,常继发于心包积液,导致心内压压力升高,进而影响舒张期心室的充盈,使心脏每搏出量减少和心输出降低。猫的心包积液多为传染性(传染性腹膜炎、细菌性感染),肿瘤,心肌病,尿毒症,创伤,左心房破裂,某特发性疾病。

根据心包渗出液的增加速度和心脏受压程度不同,其临床症状也各异。轻度渗出不会出现明显临床症状, 中等程度积液和缓慢蓄积的情况可导致右心力衰竭。症状一般有:

A.疲倦,厌食,萎弱

B.呼吸困难,呼吸加快,由胸腔积液或严重的腹水导致的咳嗽。

C.由腹水或肝肿大而导致腹围增大

D.昏厥,常发生过度活动

大量积液或积液速度过快,常导致心输出降低。症状一般有:

A.明显的萎缩或瘫倒

B.呼吸困难或加快

C.猝死

六、血液是怎样在心脏和血管中循环的?

根据血液在体内循环路径不同,可把血液循环分为体循环和肺循环。

体循环:当心脏收缩时,左心室内含有的新鲜血液首先被泵到主动脉,并通过主动脉分支流到全身各部分的毛细血管,把氧和营养物质运送到各器官组织和细胞进行物质交换,并带走新陈代谢产生的废物和二氧化碳,成为静脉血,最后汇集到上、下腔静脉返回右心房。这一循环过程叫体循环,又称为大循环。

肺循环:由右心房接收回来的静脉血流入右心室后,首先注入肺动脉,经肺动脉注入肺毛细血管,在肺部进行气体交换,充分吸收氧气及排出二氧化碳后,血液又变成了含氧的鲜红血液,然后由肺静脉送回左心房。这一循环过程叫肺循环,又称小循环。经过肺循环的血到达左心房后被挤入左心室,再由左心室泵入主动脉输送到全身各部,周而复始。所以体循环和肺循环通过心脏连在一起,共同组成了血液循环。

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心包穿刺术:适用于病变早期,渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视积液多少,可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全,穿刺可在心电图监测下进行,即穿刺针连到胸前导联探查电极上,针尖触及心肌时,心电图即出现反向QRS波群,有条件时,亦可在超声监测下进行。

书名:《生命之书》 作者:[美]舍温·努兰 译者:林文斌/廖月娟/杜婷婷 中信出版集团·见识城邦 2019年3月出版

图39

氧合器:即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型:①血膜式,血液散布在平面上形成血液薄膜,与氧气接触并进行气体交换,转碟式为其代表,可重复使用,但费时费力,目前国内已极少应用;②鼓泡式,血液被氧气吹散过程中进行气体交换,血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除,根据形态有筒式和袋式,是目前应用最广的,第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器,其主要部件性能达国际水平,为国内各医院欢迎;③膜式,用高分子渗透膜制成,血液和气体通过半透膜进行气体交换,血、气互相不直接接触,血液有形成分破坏少,其外形有平膜式和中空纤维式。

临床表现:症状的轻重与肺动脉狭窄程度有关。多数患儿出生后3~6个月出现紫绀,哭闹时紫绀加重。严重者常有缺氧性晕厥发生。年龄稍长后出现活动后气短,体力活动受限,喜蹲踞。体征:患儿生长发育不良,面唇紫绀,杵状指趾。胸骨左缘可听到粗糙的收缩期杂音,可伴有细震颤。肺动脉瓣区第2区减弱。

疤痕组织好不容易才切开。6点55分,也就是下刀后80分钟,我们帮克里特拉打上肝素以防血液凝固。在心脏手术发展的早期,抑制凝血机制是很难突破的一关,而恢复凝血机制则更加困难。现在当然已轻而易举,只要小心计算肝素的注射量,即可防止血液凝固、阻塞血管,之后再依需要打上肝素的拮抗剂鱼精蛋白即可解除抗凝作用。

5.经过呼吸和皮肤向体外散发热量,保持体温相对稳定。

血泵,即人工心,是代替心脏排出血液,供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛,射出血液为平流,以滚压式泵为主,靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。

临床表现:活动后感心悸、气短,易发生呼吸道感染。伴有严重二尖瓣关闭不全者,早期可出现心力衰竭及肺动脉高压等症状。患儿发育迟缓。心脏扩大,心前区隆起。胸骨左缘及心尖区可听到响亮的收缩期杂音,肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。

吉尔伯特手巧心细地用聚丙烯缝线把供体心脏的心房和克里特拉心房残留的边缘缝合。心房壁相当有弹性,所以很好缝。现在,新的心脏已定位,一动不动地躺在“新家”,上面突出的是主动脉的环状残壁,有点像橘黄色的水管。吉尔伯特接着把下垂到心肌的冠状动脉和克里特拉的主动脉管壁缝牢。确定缝好后,就松开主动脉止血钳,人工心肺机再把含氧血灌到冠状动脉中,以灌注新心的肌肉。那颗心脏从离开原来主人的身体到这一刻正式成为另一个人的器官,足足缺血两小时40分。

6.防止出血,血液借助于止血和凝血机制来完成止血功能。

心内操作结束后,心脏复苏,停止体外循环,待循环稳定后,拔除心内插管,用鱼精蛋白中和肝素。

临床表现:轻度狭窄者多无明显症状。中度以上狭窄者常有疲劳、眩晕、晕厥及心绞痛等症状。有左心衰竭时可出现夜间呼吸困难,肺水肿等症状。5%~15%的病人可发生猝死。体征:胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期细震颤,并可听到粗糙的收缩期杂音,且向颈部传导,主动脉瓣区第2音减弱。重度狭窄者收缩压降低,脉压差变小。

此时,开始注射肝素的拮抗剂普罗他命,再接上几条粗大的抽吸管以吸除渗出来的血液,抽干净后就可开始关闭胸腔。锯开的胸骨用粗的不锈钢线系紧,皮肤则用手术用钉针钉合。11点30分,克里特拉被推出手术室,进入心脏外科重症监护病房的恢复室。

一、心脏的位置

心内手术期间,为了便于精细操作,获得无血手术野,必须将升主动脉钳闭,阻断冠状动脉血液循环,这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此,多年来许多学者致力于心肌保护的研究,以期在获得无血手术野的同时,又能使心肌得到妥善保护,术后恢复良好功能,目前应用最广的是全身中度低温,心脏局部深低温,主动脉内灌注冷停跳液法,全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15~20℃,其方法是升主动脉阻闭后,由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液,使心肌迅速停止活动,减少能量消耗,并每20分钟灌注一次,同时心包内以冰泥包裹,或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高,必要时行心腔内降温。

1.正常房间隔 2.卵圆孔未闭 3.中央型4.上腔型 5.下腔型 6.混合型

若有人问我,对于刚才的一切印象最深的是什么,答案很简单,就是肃静。见惯了外科手术室中的嘈杂、激动的我,实在很佩服这个移植团队的冷静,让旁观者几乎感觉不到那种激情和危险。弥漫在整个手术室的是一种低调的乐观和绝对的胸有成竹。不只是鲍德温和吉尔伯特,其他医生、护理人员和技术员,每一个人都很清楚自己该做什么。主刀的鲍德温让整个团队感受到“我们不仅能做,而且是首屈一指的”。这种无与伦比的自信或许在其他时候看来是高傲自大,但在手术室中却大大发挥作用,而且统御得宜。就为了这短短的两个小时,耶鲁花再多代价延揽鲍德温都不为过。

五、血液的功能

体外循环方法,根据手术需要,可分为①常温体外循环,用于心内操作简单,时间短者。要求体外循环氧合性能好,能满足高流量灌注需要;②浅低温体外循环:采用体外循环血流降温,心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温,鼻咽温至35~36℃时停止复温;③深低温微流量体外循环:多在心功能差,心内畸形复杂,侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右,心内操作关键步骤可将灌注流量降低,最低可达5~10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环,要尽量缩短时间;④深低温停循环,主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下,停止血液循环,可提供良好的手术野,但需具备良好条件和熟练的灌注技术。

病理生理:正常二尖瓣口面积为4~5平方厘米。当瓣口面积减至2~2.5平方厘米为轻度狭窄,仅在剧烈活动后才出现症状。瓣口面积在1.1~2.0平方厘米为中度狭窄,体力活动后即可出现症状。瓣口面积在1.0平方厘米以下为重度狭窄,在休息时亦有症状。二尖瓣狭窄的主要病理生理改变为左心房压力升高,心排血量减少和肺血管阻力增高。由于瓣口狭窄,左心房排血受阻,肺部慢性淤血,肺顺应性降低,临床上出现气促、咳嗽、咯血等症状。多数患者左房压升至2.0~2.7kPa。若左房压升至4.0kPa以上,即超过血浆渗透压,可发生急性肺水肿。病程长的病例由于肺泡和毛细血管之间组织增厚,从肺毛细血管渗透到组织间隙的液体被淋巴管吸收,不易进入肺泡内形成肺水肿。左房压升高可导致肺静脉和肺毛细血管压力升高,可引起肺小动脉痉挛,血管内膜增生,管腔变窄,肺动脉压随之升高。重度二类瓣狭窄的病例,肺动脉收缩压可高达10.7~12.0kPa平均压升高至5.3~6.7kPa。右室排血阻力显著增加,可导致右心衰竭,产生肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等征象。长期左心房高压及郁血,部分病人可并发心房纤颤及左房内血栓,血栓脱落可引起体循环栓塞。

准备就绪、小组成员各就各位后,吉尔伯特就在鲍德温的指示下从克里特拉上回做冠状动脉搭桥手术愈合的疤痕切入。接下来,就以摆锯将克里特拉的胸骨从中切开。之前的手术留下一大块硬化的结痂组织,加上严重粘黏,要切得干净利落、分出主要构造实属不易。疤痕层又不断渗血,可谓雪上加霜。鲍德温的话语简洁扼要,只有短短一两句指示或是评论一下刚完成的工作,例如“直接切下去!不要划来划去的”,或是“这家伙‘血汁’还真多”。

7.防御功能,血液里白血球中的吞噬细胞和淋巴细胞的免疫功能,负责处理侵入机体内的异物和病原体的功能。

体外循环基本装置:包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。

1.手术适应征:无明显症状的心功Ⅰ级患者不需手术治疗。心功Ⅱ、Ⅲ患者应行手术治疗。心功Ⅳ级者应行强心、利尿等治疗,待心功改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术。但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。

此时,鲍德温和吉尔伯特从容不迫地工作,一言不发,也没有交谈,只是简单地指示护理人员和麻醉科医生怎么配合,语句极其简短, 声音不带任何鼓励或批评。只要鲍德温稍微点一下,吉尔伯特就完全明白该怎么做,缝得巧夺天工。当然,鲍德温有时会有警示潜在的危险,或是一两句训诫。这个团队的默契让我感觉完美得近乎没有情感。这也难怪,这台手术的赌注是如此之大。压力沉重得让人无法插科打诨——这个场景让我想起老电影中两个艺高胆大、对保险箱下手的窃贼,虽然不急着完成,但还是注意到时间一分一秒地过去了。

心脏的大小如自己的拳头,上为心底,下为心尖,它的1/3在胸正中线右侧,2/3在左侧,相当于第二至第五肋间。心脏的上形及血管见图39。

图5-20 体外循环装置示意图

二尖瓣替换术:适用瓣膜病变严重,瓣叶钙化、僵硬、腱索粘连挛缩或二尖瓣交界扩张后伴有严重创伤性二尖瓣关闭不全者。手术在体外循环下进行,切除病变的二尖瓣,植入人造生物瓣或机械瓣。

人体会设法维持一个稳定状态,且持续不断地调整身体的正常组成,并让这些成分保持均衡。若是均衡状态遭受破坏,人就会生病。依据这些原则,医生的作用就是协助人体重建平衡状态,具体做法是开立处方(通常是草药或其他植物),供给身体所欠缺的成分,或把过多的成分排出体外。按这种观念,人体的疗愈能力既能维持体内成分的平衡,同时在失去平衡的时候有办法重建均衡。

另外两个通道也有两个瓣膜。一是左心室通向主动脉,在其根部主动脉瓣;另一个是右心室通向肺动脉,在其根部有肺动脉瓣。当心室收缩时,血液冲开这些瓣膜并分别进入主动脉和肺动脉,而当心室舒张时,这两组瓣膜闭拢阻断了血液的通路,血液只好在主动脉、肺动脉内顺着管腔向远方流去。左右两侧心房与心室间的间隔,使以内血液只能遵循一定方向流动。心脏各瓣膜只能单向开放,保证了血液向一个方向循环。当瓣膜发生病变时,如风湿性心脏瓣膜病它即会变硬、缩短、狭窄或关闭不全,血液的方向和流量就会发生异常。

体外循环心内直视手术,一般采用纵劈胸骨入路,纵行切开心包显露心脏,从心内注射肝素2~3mg/kg,经检测血液不凝后,顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉,上腔静脉引流管,分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接,即可开始外循环转流。体外循环预充,现在常规采用血液稀释法,预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度,各家掌握不一,血红蛋白5~10g%之间,血球压积10~30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液,生理盐水,50%葡萄糖液等,胶体液可选用ACD血、血浆,白蛋白等,还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。

升主动脉造影:可见降主动脉显影时肺动脉同时显影,并可见动脉导管。

在打好肝素、接上管子、夹好止血钳后,我们就先设法使血液绕道而行。7点19分,鲍德温命令调低人工心肺机上的温度调节器,使克里特拉的体温下降到28摄氏度,因为代谢机制会随着温度的降低而变慢,延长缺血组织的存活时间。此时,主动脉和主要的肺动脉已用止血钳夹住,在心脏上方分叉。克里特拉那颗缺血的心脏再跳几次就停止了。接着鲍德温和吉尔伯特就准备切除心脏,只留一点心房后壁的边缘。

当窦房结有病变时,只能靠房室结和浦倾野维维持心跳,每分钟只能跳50次以下,满足不了身体的需要,于是即发生多种心律紊乱,甚者可引起心搏停止。这就需要安装心脏起搏器,以维持、控制心脏的跳动,保证人体的正常需要。

体外循环时,静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳,氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统,从而既保证了手术时安静,清晰的手术野,又保证了心脏以外其他重要脏器的供血,是心脏大血管外科发展的重要保证措施,1953年Gibbon首例应用于临床。

心电图:电轴右偏。P-R间期延呈I°房室传导阻滞。左、右心室肥厚。向量心电图在额面位呈逆钟向心电环。

这个设计原理虽不难,却是科学家历时20多年锲而不舍努力研究的结晶。费城的约翰·吉本医生得以借由这套机器,在1953年成功完成第一例开胸手术。1956年,耶鲁纽黑文医院首度启用人工心肺机时,我也在场,我和整个外科团队在实验室里研究了几百个小时才搞清楚怎么用。今天,踏入心脏外科的住院医生已不觉得这种机器有何稀罕了。

4.借助于载体将激素、各种酶、维生素、微量元素运送到各个器官。

体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作,进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺,亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。

5.治疗:

人体共有约75万亿个细胞,其中只要有部分稍微失去平衡,附近或别处就会处于随时待命的状态,立刻就能采取与此相对应的行动。一旦传来必须采取行动的信息,人体几乎会马上展开修正,并知道要如何应对。所谓“身体的智慧”,正是这个意思,而我们也借此得以存活。不论是体内哪一个器官里的细胞发出求救信号,也不管它是借着血液、神经、细胞或局部的体液传送的,位于他处的腺体、神经中枢还有血液,都会接收到这个信息,知道要提供协助。如此一来,就启动了人体内确保安全的种种机制。

3.将细胞代谢中产生的代谢产物转动到排泄器官。

贮血室:是一容器,内含滤过网和去泡装置,用作贮存预充液,心内回血等。

外科治疗:房间隔缺损诊断确立,心电图、胸片显示心脏有改变。右心导管检查肺血流量大于体循环流量1~1.5倍,即使患儿无明显症状也应手术治疗。

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心脏从胚胎两三周开始跳动一直到寿终才停止工作。初生婴儿每分钟跳动180次左右,6岁至成年人每分钟为60~90次不等,每分钟按75次计,一昼夜跳动10800次。它每跳一次即为一次脉搏。心脏每次跳动由收缩与舒张可经心脏输出50~70ml血液。以75次/分计,每分钟输出5000毫升,一昼夜输出7200000ml。这还是在安静时的数字,如在剧烈运动的情况下,心的输出量还要增加7~8倍才能供给身体各部的需要,可见心脏的工作量令人叹为观止。

变温器:是调节体外循环中血液温度的装置,可作单独部件存在,但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10~15℃,水温最高不得超过42℃。

3.临床表现及体征:患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象,可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。

(节选自《生命之书》,中信出版集团·见识城邦,2019年3月出版)

2.从消化道将营养成分转动到需要的各组织里。

继发孔房间隔缺损的外科治疗已取得良好疗效,术后患儿生长发育正常,可从事正常的工作和劳动。手术死亡率降至1%以下。我院自1959年6月至1980年12月连续手术治疗150例房间隔缺损,无手术死亡。

舍温·努兰医生是耶鲁大学医学院外科医生,问诊过上万名病人。同时,他还是耶鲁大学医学院外科学、医学史、医学伦理学教授、TED演讲人,长期为各大报刊撰文,是一位会讲故事的医生。他以医者的亲身经历和哲学家的宽厚视角、医学史学者的审慎,用来源于自己亲身经历的故事,为读者展现“身体的智慧”。对生命科学的研究越是深入,越会发现我们未知的领域就越多。

四、心内的血为什么能有序地流动

心包切开引流术:适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨,结扎切断乳内动脉,经肋软骨床切开心包,清除心包内脓液后,用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口,心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。

若出于某种遗传、感染、代谢或其他原因,重回稳定的修正机制无法达成任务,人就生病了。有时,过了一阵子之后,人体就会适应新的状态,并在稍后不久重回恒定。如果真能如此,疾病就会缓和消退,不需医疗介入,病人也能不药而愈。但是在特殊的情况下,身体没办法修正失衡状态,疾病持续进展,直到病人自己也有感觉了,此时就需要医疗处理。不论是借药物补足、排出甚至是摧毁过多成分,通过外科手术除去发病的根源,借由放射治疗把病灶消灭,或是结合多个或全部的上述手段,医疗团队都会想方设法重建体内的恒定机制。如果成功了,就能重拾健康。要是不幸失败,疾病仍在,就有可能会走向死亡。

二、心脏的工作量

手术适应征:活动后感气短、心前区疼痛及出现紫绀、右心衰竭等临床表现者。休息时右心室峰压大于10.0kPa肺动脉至右心室的压力阶差大于6.7kPa。

在本书里,你会读到许多这方面的资料。作者将描述由器官组成的各个系统,比如神经系统、消化系统、循环系统,以及生殖系统,并借由作者处理过的病例,让读者知道各个系统究竟如何运作。另有章节专论血液、遗传、心脏,以及人体细胞浸泡于其中的组织间液,还会讨论到生命的基本单位,也就是细胞。通过描述几位最具代表性的病人,能够让各位看出身体本身也具有智慧,且在现代医学的协助之下,可助我们击退对体内恒定状态的种种威胁,而这样的均衡状态正是维系生命所需。

三、心脏为什么会跳动

急性化脓性心包炎

这颗心的顽固让我有点担心。然而,只要见识过几次心脏移植的人都不会大惊小怪,尽管有心律调节器和药物之助,新的心脏还是不会那么快就安居下来,规规矩矩地跳动。也许,在场的人只有我为克里特拉担忧,怕他终究逃不过鬼门关。鲍德温和他的小组显然很有经验,他们耐心等候,不时刺激一下心肌,心跳的确有改善。过了45分钟,这颗心终于可以自行强力、规律地搏动,心律调节器的电线看来已成累赘。这时,再补几针缝线,加强一下,人工心肺机就可功成身退,血液绕道的管子也可拆除了。9点40分,失去衰竭的旧心才两个多小时的克里特拉,又有一颗健全的心了。

正常人体内的血量相当于体重的8%。一个成年人约有4000~5000毫升血液。血液是生命的源泉人体生理,人体生理活动一刻也离不开它。血液主要有以下功能:

心电图:分流量较小者可正常或左室高电压。分流量较大者可左室肥厚。有肺动脉高压者可为双室肥厚或右心室肥厚。

搏动的心虽神奇,却比不上那没有心脏仍能活着的人体。我和麻醉科医生一同站在手术台的前端,紧盯着克里特拉胸腔中虚空的地方。虽然没有心,他还活着,而且还能呼吸。新的心脏就在两米外的不锈钢小桌子上,浸泡在营养液中。哈蒙德把这个在一旁静静等待的心捧到手术台上,鲍德温修剪它的主动脉、肺动脉和心房,直到满意为止。接着,就把这颗心植入克里特拉的胸腔,吉尔伯特就开始缝合,这颗心就此在“新家”住了下来。

心脏不停地跳动,心脏本身还必须有充足的血液供应,才能昼夜不停地工作。这一艰巨任务由心脏本身左右的冠状动脉来承担。它开口于主动脉的根部,然后在心肌中有大小分支,将心脏需要的氧和营养物质源源不断供给。如冠状动脉有病损时即会引发冠心病、心肌梗塞等危险。

并发症:

最后一个步骤就是肺动脉的缝合,很快就完成了。现在这颗心已完全属于克里特拉。然而,这颗心脏好像因换了环境还不大适应,虽已重新得到血液的滋润,却迟迟未能自行搏动。反之,还有点发抖,似乎是因为羞怯,接着就开始不协调地纤颤,就像是胡乱颤抖的肉块。鲍德温试着利用接在心房上的踏瓣形状的电极传送几次电击,让它乖乖听话,但是心肌仍顽冥不悟。于是他和吉尔伯特把电线接到心脏表面,和外来的电流即心律调节器相接,强迫它规律跳动,直至窦房结和心肌适应这个新家。也许,还要等上好几天这颗心才能完全自在。

19世纪末科学家们在右心房上腔静脉入口处发现了窫房结,在心房心室间发现了房室结,在房室结与心室肌肉之间又发现了浦倾野纤维。就是由窦房结→房→浦倾野纤维组成了传送心脏跳动“指令”的特殊电流传导系统。心脏的各种自律细胞均具有自动兴奋的能力,因此都能对心脏跳动发挥起搏作用。但是,不同自律细胞的节律性高低各不一样。节律最高的是窦房结,约为100次/分。这个电流传导系统还可传到人体表面,用心电图机测出、放大描记和打印出来,这就是心电图。

诊断:根据病史、体征、X线及超声心动图等检查,二尖瓣狭窄诊断并不困难。但应注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史,杂音可随体位改变,肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状。

人体有大循环、小循环和微循环之分。心脏的四个腔好似四间房子。每一个腔就是一个通道,每个通道口好似门,每个“门”口有瓣膜好似“门扇”。从左房通左心室的“门扇”叫二尖瓣,从右心房通右心室的叫三尖瓣,它们的关闭管辖着血液的流向和流量。当它向心室的血液如何冲击,它们也不准备注向心房倒流。

继发孔型房间隔缺损是最常见的先天性心脏病,约占先心病的10~15%。男女之比为1:2。

外科治疗

手术方法:在气管插管全麻下,右侧卧位,经左侧第四肋间后外切口进胸。在肺动脉部位可扪到细震颤即可确诊。沿降主动脉长轴切开纵隔胸膜。将纵隔胸膜推向肺动脉侧游离导管上、下端,应注意左喉返神经的行径,以免误伤。若导管短粗或伴肺动脉高压者,应在导管上、下缘的降主动脉套以线绳,以便必要时阻闭降主动脉以控制意外出血。

手术应在体外循环下进行,经纵劈胸骨正中切口,打开心包后,行心外探查有无左上腔静脉及异位肺静脉引流。缺损较小,四周有缘可直接缝合。缺损较大或合并肺静脉异位引流应用补片修补缺损并将异位引流的肺静开口隔入左房。

三、风湿性心脏病

胸部X线:肺纹增多,右房、右室增大,肺动脉段隆突,主动脉结较小。

2.临床表现:结核性心包炎可在急性期后3~6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者,呼吸困难加重。

B型超声:可见降主动脉与肺动脉间有管状连接,多普勒看到有血液自主动脉向肺动脉分流。

6.外科治疗:慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断,应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂,维持水电解质平衡,加强营养,补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗,以及适量排除胸水腹水等。

心电图:电轴右偏、右束枝传导阻滞或右室肥厚。

图5-26 经左室心尖部插入二尖瓣扩张器

图5-28 升主动脉-冠状动脉旁路移植术

是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏舒张、收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病。

手术适应征:年龄在1岁以上确诊后可行手术治疗,最合适的手术年龄为6岁以内。伴有细菌性心内膜炎,须用大剂量抗生素控制感染后3个月,施行手术为宜。药物不能控制感染者应及时手术。

2.左冠状动脉主干病变,若不手术治疗患者多在3~4年内死亡。

外科治疗:有症状的心功Ⅱ级以上者均应手术治疗。手术方法有二尖瓣成形术及替换术两种。

心电图:各导联QRS波群低电压,T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤。

肺动脉瓣狭窄